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        ESC新血脂指南十大要點(diǎn):“壞膽固醇”LDL-C無下限,應(yīng)用高強(qiáng)度他汀和依折麥布仍未達(dá)標(biāo)的ACS患者,可考慮添加PCSK9抑制劑
        發(fā)布時(shí)間:2019-10-11 | 瀏覽次數(shù):3778

        1、LDL-C水平“低一點(diǎn),好一點(diǎn)”

        前瞻性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和孟德爾隨機(jī)研究都表明,LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的原因。

        LDL-C水平“低一點(diǎn),好一點(diǎn)”,目前尚未發(fā)現(xiàn)有下限,至少降低至1 mmol/L左右還是如此。

        在已經(jīng)接受降LDL-C的患者中,但LDL-C仍處于平均或未達(dá)到平均水平時(shí),進(jìn)一步降低LDL-C是值得的。

        使用他汀、依折麥布或PCSK9抑制劑等降低LDL-C,可降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn),其獲益取決于LDL-C的絕對(duì)降低。每降低1 mmol/LLDL-C,相當(dāng)于降低五分之一的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

        2、PCSK9抑制劑

        大規(guī)模試驗(yàn)表明,PCSK9抑制劑在基于他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn),其使用應(yīng)限制在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)最高的患者中。

        3、使用心臟成像進(jìn)行危險(xiǎn)分層

        CT評(píng)估鈣化評(píng)分可能有助于做出中度風(fēng)險(xiǎn)患者的治療決策。比如對(duì)于生活方式干預(yù)未達(dá)到LDL-C目標(biāo),以及是否該啟動(dòng)藥物治療的患者。超聲檢查評(píng)估頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈的斑塊負(fù)荷也可以提供信息。

        4、在風(fēng)險(xiǎn)分層中使用ApoB   

        ApoB可能是衡量個(gè)體暴露于動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的一個(gè)更好的指標(biāo),因此它的使用可能特別有助于評(píng)估高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C者的風(fēng)險(xiǎn)。

        5、Lp(a)在危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用

        檢測(cè)一次Lp(a),可以幫助識(shí)別的遺傳性高Lp(a)水平者,其可能較高的ASCVD終生風(fēng)險(xiǎn)。

        6、治療目標(biāo)的強(qiáng)化

        重要的是確保對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高者實(shí)現(xiàn)可能的LDL-C最大降低。 

        對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)患者,LDL-C降低程度應(yīng)大于50%,或絕對(duì)LDL-C水平<1.4 mmol/L(<55 mg/dl),以高?;颊?lt;1.8 mmol/L(<70 mg/dl)。

        建議合并ASCVD或具有其他主要危險(xiǎn)因素的家族性高膽固醇患者患者被視為極高危,而之前無ASCVD或其他風(fēng)險(xiǎn)因素的患者則被視為高危患者。

        7、近期急性冠脈綜合征(ACS)患者的治療

        隨機(jī)試驗(yàn)支持在高風(fēng)險(xiǎn)ACS患者(心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛)中強(qiáng)化降低LDL-C的策略。

        對(duì)于能耐受高強(qiáng)度他汀和依折麥布4~6周后未實(shí)現(xiàn)LDL-C治療目標(biāo),添加PCSK9抑制劑是合適的。

        8、極低LDL-C安全

        目前尚未發(fā)現(xiàn)極低LDL-C有不良作用,例如 <1 mmol/L(40 mg/dl)。

        9、他汀嚴(yán)重肌肉癥狀少見

        他汀很少引起嚴(yán)重的肌肉損傷,如肌病或嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥。

        公眾普遍擔(dān)心他汀類藥物通常會(huì)引起不太嚴(yán)重的肌肉癥狀。安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)表明,真正的他汀不耐受比較罕見,大部分可通過改變他汀類藥物或減少劑量。

        10、老年人的他汀治療

        隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯示,他汀類藥物治療的效果取決于LDL-C的絕對(duì)降低以及基線ASCVD風(fēng)險(xiǎn),并且與所有已知的危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān),包括年齡。 

        因此,應(yīng)根據(jù)估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)水平和基線LDL-C來考慮老年人的他汀類藥物治療,應(yīng)適當(dāng)考慮個(gè)體的潛在健康狀況和藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。

        他汀類藥物對(duì)年齡> 75歲的人群的影響不太確定,特別是一級(jí)預(yù)防。

        如果可能存在明顯的腎功能損害和/或藥物相互作用,則應(yīng)降低他汀的劑量,然后加量以達(dá)到LDL-C目標(biāo)。

         


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