會(huì)政辦發(fā)〔2014〕33號(hào)

會(huì)寧縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)會(huì)寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分住院

病種分級(jí)診療工作實(shí)施方案試行的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各單位、各直屬事業(yè)機(jī)構(gòu)，各人民團(tuán)體，駐會(huì)各單位：

現(xiàn)將《會(huì)寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分住院病種分級(jí)診療工作實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

會(huì)寧縣人民政府辦公室

2014年4月3日

會(huì)寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分住院病種

分級(jí)診療工作實(shí)施方案（試行）

省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)確定會(huì)寧縣為2014年分級(jí)診療試點(diǎn)縣。為了確保試點(diǎn)工作順利開展，根據(jù)省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《甘肅省新農(nóng)合部分住院病種分級(jí)診療工作指導(dǎo)意見（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕25號(hào)），結(jié)合我縣新農(nóng)合工作運(yùn)行實(shí)際情況，制訂本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過實(shí)行分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，防止小病大治，減少群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，降低新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn) “小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)。2014年，住院病人縣外就醫(yī)比例控制在12%以下；到2015年，住院病人縣外就醫(yī)比例控制在10%以內(nèi)，縣內(nèi)就醫(yī)比例達(dá)到90%以上（其中縣級(jí)50%左右，鄉(xiāng)級(jí)40%左右）。

二、實(shí)施范圍

本實(shí)施方案適用于全縣參合農(nóng)民、合管管理機(jī)構(gòu)以及省、市、縣三級(jí)衛(wèi)生行政部門核定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、工作措施

（一）實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)參合患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等工作，并負(fù)有如下義務(wù)：

1、根據(jù)初診結(jié)果和分級(jí)診療制度，告知患者住院政策，引導(dǎo)其合理就診。

2、對(duì)需轉(zhuǎn)院治療的危、急、重癥患者，及時(shí)告知轉(zhuǎn)院程序，按轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。

（二）分級(jí)診療病種及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)省上確定的縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分診療病種及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我縣新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際情況和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，確定縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病種98種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治病種49種、普通衛(wèi)生院診治病種49種和對(duì)應(yīng)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（附件1、2、3）。

（三）實(shí)行分級(jí)診療范圍內(nèi)病種按級(jí)診治定額付費(fèi)、越級(jí)診治降低比例補(bǔ)償。

（1）病種范圍內(nèi)患者，只能在縣內(nèi)相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。報(bào)銷按分級(jí)診療病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，對(duì)參合患者現(xiàn)場(chǎng)墊付、即時(shí)結(jié)報(bào)。

在外務(wù)工、居住、求學(xué)的參合人員以及危、急、重癥患者，應(yīng)在當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，三日內(nèi)向縣合管辦電話登記備案。出院后持在外務(wù)工、居住、就讀等證明和其他住院資料，到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷。補(bǔ)償按分級(jí)診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未登記備案、證件不齊全或越級(jí)診治的，按本節(jié)第2條規(guī)定補(bǔ)償。

（2）病種范圍內(nèi)患者越級(jí)到省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、轉(zhuǎn)診的，報(bào)銷辦法參照《新農(nóng)合實(shí)施辦法》中有關(guān)普通轉(zhuǎn)外病人規(guī)定，報(bào)銷程序相同，但報(bào)銷比例按省、市、縣級(jí)別依次降低20%、15%和10%，并且不享受新農(nóng)合住院最低報(bào)銷比例達(dá)到50%的保底補(bǔ)償政策。

（四）實(shí)行分級(jí)診療范圍外病種，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先診治制度。

對(duì)分級(jí)診療制度范圍外的病種，原則上鼓勵(lì)參合患者在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。危、急、重癥患者確需轉(zhuǎn)外治療的，應(yīng)三日內(nèi)補(bǔ)辦縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)院審批表。在外務(wù)工、居住、求學(xué)等不便在縣內(nèi)就醫(yī)的參合人員，因病住院后，需在三日內(nèi)向縣合管辦電話登記備案，并需開具在外務(wù)工、居住、就讀證明等證件，按《新農(nóng)合實(shí)施辦法》規(guī)定報(bào)銷。未登記備案或資料不齊全的，報(bào)銷比例降低十個(gè)百分點(diǎn)。

（五）實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所屬診療范圍內(nèi)的病種，原則上只可同級(jí)轉(zhuǎn)診，不得向上轉(zhuǎn)診。對(duì)因醫(yī)療條件等原因需要向上轉(zhuǎn)診的患者，要嚴(yán)格執(zhí)行向上轉(zhuǎn)診制度。患者病情穩(wěn)定后，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（六）實(shí)行多元化撥付制度。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)縣內(nèi)分級(jí)診療發(fā)生的費(fèi)用，縣合管辦對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付，若實(shí)際費(fèi)用達(dá)到、超過定額標(biāo)準(zhǔn)，患者按定額標(biāo)準(zhǔn)交納自付費(fèi)用。若實(shí)際費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)，患者按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用交納自付費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自負(fù)，結(jié)余部分留作醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種平衡備用金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合分級(jí)診療病種規(guī)定的患者，擅自越級(jí)轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合基金不予撥付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；合理轉(zhuǎn)診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)該費(fèi)用的10%。

四、保障措施

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要加大政策宣傳力度。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān)著新農(nóng)合政策的宣傳任務(wù)。要組織新農(nóng)合管理小組人員學(xué)習(xí)分級(jí)診療制度，督促村級(jí)管理小組人員和鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本制度的宣傳，組織村醫(yī)每戶發(fā)放《分級(jí)診療病種就診告知書》并簽字備案。對(duì)長期居住在縣外的參合農(nóng)戶，由村級(jí)管理小組人員電話通知，記錄備案后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管經(jīng)辦人員簽字蓋章。備案資料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦統(tǒng)一交縣合管辦保存。通過廣泛宣傳，確保參合群眾政策知曉率達(dá)到100%。對(duì)宣傳不到位引起上訪等影響社會(huì)穩(wěn)定現(xiàn)象的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦承擔(dān)負(fù)責(zé)。

（二）各級(jí)合管辦加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為隨時(shí)抽查、監(jiān)督，認(rèn)真初審每月醫(yī)療數(shù)據(jù)信息并建立家庭回訪制度，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在病種串換、拒收、推諉重癥患者等違背政策的行為要及時(shí)制止，并生成記錄上報(bào)縣合管辦?？h合管辦根據(jù)省級(jí)新農(nóng)合平臺(tái)補(bǔ)償記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報(bào)材料以及“月抽查季考核”結(jié)果，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，扣減不合理費(fèi)用，并要嚴(yán)肅追究當(dāng)事人責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的要移交司法機(jī)關(guān)處理。

（三）做好分級(jí)診療績效考核。縣合管辦對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療患者的不合理轉(zhuǎn)診率、就醫(yī)比例、費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、藥占比、就診人次、雙向轉(zhuǎn)診率和群眾滿意度等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并將結(jié)果納入績效考核機(jī)制兌現(xiàn)績效工資，確保分級(jí)診療工作平穩(wěn)運(yùn)行。

本方案自發(fā)布之日起實(shí)施。

附件：1、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（中西醫(yī)同病同價(jià)）

2、中心衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）分級(jí)診療病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（中西醫(yī)同病同價(jià)）

3、普通衛(wèi)生院分級(jí)診療病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（中西醫(yī)同病同價(jià)）

附件1

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) （中西醫(yī)同病同價(jià)）
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