甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會文件

甘衛(wèi)基層函[2015]453號

關于進一步加強全省新農(nóng)合管理工作的通知

各市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局），各省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構:

2015年，全省開展了以新農(nóng)合支付方式改革為杠桿撬動全省分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等工作，成效初步顯現(xiàn)，但部分地區(qū)在分級診療政策落實、新農(nóng)合重大疾病資金總額預付、即時結報、醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)療費用控制等方面仍存在一些問題。為加強新農(nóng)合基金管理、醫(yī)療行為管理，提高基金的使用效益，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔，促進新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展，現(xiàn)就相關事宜通知如下：

一、 加強宣傳力度，提高參合患者政策知曉率

各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構要采取多種形式，結合當?shù)貙嶋H，切實加大分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等工作宣傳力度，扎扎實實做好政策宣傳引導，真正讓參合農(nóng)民了解知曉新農(nóng)合的利好政策。通過告知信、面對面解答、走訪農(nóng)戶、宣傳欄公告、手機短信宣傳等宣傳方式，詳細解讀和告知分級診療政策和就醫(yī)流程，引導新農(nóng)合患者就地就近就醫(yī)，推進分級診療在基層的有效落實。

二、 強化責任意識，扎實推進新農(nóng)合各項重點工作

各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理機構要深入分析研究解決新農(nóng)合重點工作推進過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，完善制度措施。

（一）深化支付方式改革,有效發(fā)揮杠桿撬動作用。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理部門要認真學習、研究國家和省上近期出臺的新農(nóng)合相關政策規(guī)定，認真研究設計新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案，原則上一個預算年度內不得隨意調整更改補償政策，以保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。要本著“醫(yī)院可發(fā)展，基金可持續(xù)，患者得實惠”的原則，統(tǒng)籌制定基金收支預算，通過深化新農(nóng)合支付方式改革，遵循“超支不補、結余留用”的原則，落實總額預付與定點醫(yī)療機構費用總額包干相結合的復合付費模式，讓醫(yī)療機構主動規(guī)范診療行為、對其成本管理和醫(yī)?？刭M進行主動約束，提高基金使用效率。

（二）推進分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，建立有序就醫(yī)新格局。發(fā)揮醫(yī)保杠桿的撬動作用，落實專家補助費用，將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師補助納入支付方式改革范疇，實行打包總額預付，完善考核和獎懲措施，對多點執(zhí)業(yè)專家給予激勵與補償，按照病種的價格和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作量核定總額的60%預付給各級定點醫(yī)療機構，盤活醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度。分級診療工作基礎好的地區(qū)可以根據(jù)實際情況擴增分級診療病種，按照前三年的病種費用和兼顧費用增長因素，合理確定病種收費標準，并制定相應的臨床路徑。各級定點醫(yī)療機構簽約并按病種付費覆蓋率要達到80%以上，2017年按病種付費就診縣鄉(xiāng)全覆蓋。充分發(fā)揮醫(yī)療資源下沉優(yōu)勢，進一步優(yōu)化患者就醫(yī)結構，真正建立“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重病再轉診”的就醫(yī)新格局。

（三）全面推動異地即時結報和新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管工作。各地要盡快落實本地區(qū)和異地即時結報工作，重點落實好重大疾病省市級定點醫(yī)療機構的簽約服務、即時結報及總額預付制度，年內實現(xiàn)省內異地結報工作，讓參合患者真正享受“先看病，后付費”政策帶來的利好。充分運用網(wǎng)絡信息平臺“快捷、準確、安全”的特點，采取定期檢查、突擊抽查、明察暗訪和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管相結合的方式，建立網(wǎng)上、網(wǎng)下基金收支和醫(yī)療行為適時動態(tài)監(jiān)管預警機制，進一步規(guī)范醫(yī)療機構診療服務行為，提高基金使用效率。 

（四）加快信息化建設步伐，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦水平。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生計生行政部門，新農(nóng)合管理機構和定點醫(yī)療機構要加強與軟件服務開發(fā)公司的密切合作，主動與華東、萬維、浪潮、天網(wǎng)、中科美倫公司銜接配合，確保各級醫(yī)療機構與省級平臺的實時互聯(lián)對接；強化對新農(nóng)合信息統(tǒng)計工作的管理，進一步規(guī)范統(tǒng)計報表報送流程，配備專業(yè)人員，明確職責任務，及時做好日常各項數(shù)據(jù)、重點工作指標等相關信息的采集、報送和記錄工作，嚴格按照報表報送時間（月報：次月10號前、季度：季度后15日內、年度：次年1月10日前）上報報表，并且保證報表數(shù)據(jù)與財政部門相關數(shù)據(jù)和省級平臺數(shù)據(jù)相一致；各市州要建立新農(nóng)合統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)庫和分縣區(qū)基金管理臺賬，圍繞分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等重點工作內容，合理設計統(tǒng)計監(jiān)測指標，及時開展數(shù)據(jù)跟蹤對比和結果分析，客觀真實反映實際工作推進情況和成效。

三、強化新農(nóng)合工作監(jiān)管，全面規(guī)范診療服務行為

（一）各級衛(wèi)生計生行政部門要加強對新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構的指導管理、監(jiān)督檢查力度，建立健全定期通報與約談問責機制；要切實加強日常檢查指導和不定期督查，結合新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管，做到網(wǎng)上網(wǎng)下互聯(lián)互通，有的放矢；監(jiān)督檢查要做到事前有目標有計劃、事中有記錄有證據(jù)、事后有報告有意見；對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，限期整改，切實提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦質量，保障新農(nóng)合基金安全。

（二）各級衛(wèi)生計生行政部門要按照分級診療、分級管理的原則，采取多種措施加強新農(nóng)合定點醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，強化新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控和制約作用。要建立新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管和定期現(xiàn)場督導相結合的監(jiān)管機制，加強日常監(jiān)管和重點督查，對督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時預警監(jiān)測并提出針對性整改措施。對定點醫(yī)療機構在總額預付、按病種付費占比、重大疾病保障、次均住院費用增長和目錄外費用控制，以及亂收費、分解住院等方面的違規(guī)行為要按有關規(guī)定落實相應的追責處罰措施。

（三）各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構要強化新農(nóng)合運行情況分析通報機制，定期對醫(yī)療機構新農(nóng)合服務主要指標進行認真分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行警示通報，責令整改。要強化違規(guī)責任追究和獎罰機制，嚴格執(zhí)行《甘肅省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構違規(guī)醫(yī)療行為基金扣減辦法》。對工作開展有力、管控措施有效、各項運行指標靠前的定點醫(yī)療機構要通報表揚；對工作散漫、重點監(jiān)測指標持續(xù)靠后或存在違規(guī)違紀行為的定點醫(yī)療機構要查清事實，分清責任，嚴肅處理。

（四）各級定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)療服務全過程管理，建立內部醫(yī)療質量與醫(yī)療費用雙控制制度，對機構門診人次費用、次均住院費用、藥費比例、自費藥品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型儀器檢查陽性率、醫(yī)療服務價格項目收費準確率等指標進行定期自我評估，定期抽取即時結報病人中補償比例低、補償額度高或網(wǎng)上實時監(jiān)測有異常的部分病歷進行抽查審核，采取多種綜合措施規(guī)范醫(yī)療服務行為。省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構要按照有關文件和簽約服務協(xié)議規(guī)定，重點做好新農(nóng)合50種重大疾病診療服務、統(tǒng)計核算和即時結報工作，要積極主動與保險機構、民政部門聯(lián)系全面實現(xiàn)住院患者一站式服務，發(fā)揮制度合力。縣、鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構要認真落實分級診療政策，結合實際不斷擴增和調整病種，認真實施新農(nóng)合按病種付費和中西醫(yī)同病同價制度，按臨床路徑合理規(guī)范行醫(yī)；要按時足額支付多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術指導費，并作為本單位當期費用列支；要加強規(guī)范化管理，嚴格入出院標準，按照首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構要切實發(fā)揮村級網(wǎng)點的作用，做好新農(nóng)合政策宣傳、就醫(yī)引導和病人的初診、轉診等工作，嚴禁突擊取藥，嚴禁使用新農(nóng)合“一卡通”冒名住院、留卡盜刷等違法行為的出現(xiàn)。

四、開展自查自糾，健全完善督導檢查長效機制

（一）各級衛(wèi)生計生行政部門要強化對轄區(qū)內新農(nóng)合工作的日常督導檢查，組織工作責任強、業(yè)務素質高、技術水平過硬的新農(nóng)合管理和業(yè)務人員定期開展督導檢查，要求縣級衛(wèi)生計生行政部門每月對定點醫(yī)療機構現(xiàn)場抽查一次、市級每季度一次抽查，全年覆蓋面要達到100%。

（二）各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構要加強領導，精心組織，制定科學、可行的自查自糾工作方案，明確檢查內容，利用每月、每季度運行數(shù)據(jù)和網(wǎng)上監(jiān)管重點指標，有針對性的開展數(shù)據(jù)分析和自查自糾；要重點對鄉(xiāng)、村兩級門診小額補償、突擊取藥，使用新農(nóng)合“一卡通”冒名住院、留卡盜刷，各級定點醫(yī)療機構分級診療政策執(zhí)行及成效等情況進行認真分析對比，查找原因，對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，對自查中發(fā)現(xiàn)通過弄虛作假、冒名頂替、虛開發(fā)票等手段套取、騙取新農(nóng)合基金現(xiàn)象，要嚴肅查處，絕不姑息。

（三）各市州要積極總結自查自糾中發(fā)現(xiàn)的典型經(jīng)驗，積極推廣當?shù)卦谛罗r(nóng)合管理工作中的好做法，同時也要認真對待自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的問題，深入查找分析產(chǎn)生問題的原因，有針對性地提出解決辦法和措施，確保新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。

（四）各市州要在2015年8月30日前，完成轄區(qū)內本年度首輪督導檢查和自查自糾工作，并將工作報告報省衛(wèi)生計生委，省衛(wèi)生計生委適時組織人員對部分地區(qū)進行重點督查。

（五）省衛(wèi)生計生委要進一步完善基金運行情況、新農(nóng)合重點工作指標定期分析通報制度，對排名靠后的市州、縣區(qū)衛(wèi)生計生行政部門進行月通報和季約談，并向當?shù)厥形姓?、縣委縣政府報送專報，進一步強化政府的主體責任，推動新農(nóng)合監(jiān)督管理工作健康有序發(fā)展。

聯(lián)系人：甘肅省新農(nóng)合管理中心業(yè)務監(jiān)管科 李小芹

聯(lián)系電話：0931-4818862

郵  箱：gsxnhb@163.com               

               甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會

                     2015年8月6日