久久亚洲精品无码观看不，台湾av无码一级毛片，久久国产A∨一二三，精品国产污污污免费网站入口，人妻潮喷失禁dh在线看，在线无码永久免费网，亚洲中文久久中文无码，中文字幕一级片无码精品

各科病歷書寫格式重點（上）

發(fā)布時間：2019-06-04　|　瀏覽次數(shù)：5837

引言

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規(guī)范的大前提下，書寫格式、特點又有所不同，本文集中整理了各科病歷書寫格式重點分為上、下兩篇，以供參考。

一、呼吸內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）起病的時間及緩急。

（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時間。

（3）咳痰：性質(zhì)、24小時數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。

（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時間。

（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時間。

（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。

2．過去史、個人史

有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。

3．體格檢查

（1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。

（2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。

（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。

（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（5）有無肝脾腫大。

二、消化內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時間，對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下困難的部位，進(jìn)展速度）。

（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。

（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。

（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。

（7）有無發(fā)熱、體重減輕等。

2．過去史、個人史、家庭史

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

3．體格檢查

（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。

（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關(guān)系。

（5）肛門指檢。

三、心血管內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時間。

（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2．過去史

有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。

3．家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

（1）體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時應(yīng)測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。

（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。

（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

四、泌尿內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。

（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系。

（3）血尿：同泌尿外科病歷。

（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

2．過去史

有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3．家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4．體格檢查

（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。

（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。

（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。

（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。

（5）腹部：腎臟大小（雙手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

（6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。

五、血液內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。

（3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

（4）有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。

2．過去史、個人史

患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。

3．家族史

有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4．體格檢查

（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。

（2）皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血。

（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（4）有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。

六、代謝與內(nèi)分泌科病歷

1. 現(xiàn)病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。