靖政辦發(fā)〔2015〕19號

靖遠縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)靖遠縣2015年度新型農(nóng)村合作

醫(yī)療制度實施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各部門，縣政府直屬事業(yè)單位，駐靖各單位：

《靖遠縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》已經(jīng)縣政府第38次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

                            靖遠縣人民政府辦公室

                              2015年2月27日

靖遠縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

實  施  方  案

為了進一步鞏固全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，逐步提高基金抗風(fēng)險能力和保障水平，根據(jù)《白銀市2015年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌工作及深化支付方式改革方案》（市衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕1號）精神，結(jié)合上年度全縣新農(nóng)合運行實際，特制定本實施方案。

一、工作目標(biāo)

按照“自愿參加，多方籌資；以收定支，保障適度；統(tǒng)籌兼顧，保證重點；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便群眾；公正、公開、公平”的原則，在全縣范圍內(nèi)建立起覆蓋全部農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度，參合率保持在95%以上，政策范圍內(nèi)補償比達到80%以上，實際補償比達到60%以上，切實減輕農(nóng)民因重大疾病造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，不斷提高農(nóng)民健康保障水平。

二、實施對象

全縣農(nóng)村戶籍人口、已參加新農(nóng)合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民及其子女、已參加新農(nóng)合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員；未參加新農(nóng)合在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員、非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人員；農(nóng)村家庭未就業(yè)的大中專院校畢業(yè)生均可自愿選擇參加新農(nóng)合。參加新農(nóng)合以戶為單位，家庭成員全體參加。城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保障，不得在參加新農(nóng)合的同時又參加其它形式基本醫(yī)療保障。2014年10月1日至2015年12月31日出生的新生兒及嬰幼兒，隨母親享受新農(nóng)合補助政策，與參合母親合并執(zhí)行母親一人的新農(nóng)合補償封頂線。參合農(nóng)民因病住院和門診就診均可按照本方案相關(guān)規(guī)定報銷醫(yī)藥費用。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照個人繳費和政府資助相結(jié)合的籌資原則，2015年，全縣新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)由上年度每人390元提高到每人450元。其中政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到360元（中央和省級財政承擔(dān)350元，市財政補助4元，縣財政補助6元）；農(nóng)民個人繳費提高到90元。

在農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，個人繳費以戶為單位由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織征收，上年度12月底完成收繳，開具由省財稅部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機構(gòu)負(fù)責(zé)登記造冊，以戶為單位填寫核發(fā)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》。

對于農(nóng)村特困群眾（五保戶、低保戶、二女結(jié)扎戶和獨生子女領(lǐng)證戶中的特困戶、七至十級傷殘軍人及其他重點優(yōu)撫對象中的特困戶）依據(jù)《靖遠縣農(nóng)村特困群眾醫(yī)療救助實施方案》有關(guān)規(guī)定，無力繳納個人參合費用的農(nóng)民家庭和因患大病住院經(jīng)新農(nóng)合補助后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用過高，影響家庭基本生活的，可給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。經(jīng)個人提出申請、村民代表會議評議、村鄉(xiāng)逐級審核、上報縣民政局核準(zhǔn)后實行醫(yī)療救助。

四、基金管理和使用

由縣財政局在國有商業(yè)銀行開設(shè)“新農(nóng)合基金專戶”，統(tǒng)一管理全縣新農(nóng)合基金。農(nóng)民個人繳費以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位上繳縣財政局“新農(nóng)合基金專戶”。2015年度新農(nóng)合基金全部用于統(tǒng)籌，不設(shè)家庭賬戶?？h合管辦負(fù)責(zé)住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金的審核并匯總支付憑證，交縣財政局復(fù)審后，縣財政局每月向各定點醫(yī)療機構(gòu)劃撥資金?；鸸芾碜龅姐y行管錢不管賬，經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

全縣新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險金后，推行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌+大病商業(yè)保險統(tǒng)籌”的補償模式。住院統(tǒng)籌基金扣除大病商業(yè)保險統(tǒng)籌基金后剩余部分主要用于普通住院、正常分娩、單病種定額付費、農(nóng)村重大疾病補償?shù)?。門診統(tǒng)籌基金主要用于普通門診和特殊病種門診的補償。住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金分別按350元∕人（含大病商業(yè)保險統(tǒng)籌基金和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)費等）、100元∕人（含特殊病種門診統(tǒng)籌10元）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌。風(fēng)險基金按當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%累計提取，足額上繳市財政新農(nóng)合基金專戶集中管理。根據(jù)住院和門診報銷情況，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互劃轉(zhuǎn)使用，但累計總基金不得透支?；鸬氖褂脠猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有節(jié)余的原則，基金當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%（含風(fēng)險基金）以內(nèi)，歷年累計結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的25%。

五、補償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）不予支付的醫(yī)療費用

1、自殺、自殘的（精神病除外）；

2、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)所致傷病的；

3、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

4、工傷明確由他方負(fù)責(zé)的；

5、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

（二）不予支付的診療項目

1、綜合服務(wù)項目類

（1）院外會診費、遠程會診費、各種特診費、病歷工本費、各種帳單和報告單及其它資料費等；

（2）出診費、檢查治療加急費、加班費、自請?zhí)貏e護士、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費、特需醫(yī)療服務(wù)（點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等）；

（3）擔(dān)架員隨救護車出診費；

（4）取暖費、空調(diào)費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（5）陪護費、陪員床位費、護工費、洗理費；

（6）膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳、食療等）；

（7）書刊報紙費、文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費用；

（8）各種與診療無直接關(guān)系的費用（如臉盆費、口盅費、餐具、牙具費、日常清潔衛(wèi)生費、衛(wèi)生塑料袋費、拖鞋費、衛(wèi)生紙費、排尿排便器具費、排污費、押瓶費等）。

2、非疾病治療項目類

（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）；

（2）各種減肥、增胖、增高、戒煙項目的診療（含藥品）費用；

（3）出國出境發(fā)生的診療項目（含藥品）費用；

（4）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（心理咨詢、健康咨詢、婚育咨詢、疾病預(yù)測費、醫(yī)療事故鑒定、精神病法醫(yī)學(xué)鑒定、各種驗傷和傷殘等級鑒定、勞動能力鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等）；

（5）各種預(yù)防、保健性的診療（除圍產(chǎn)期保?。┑软椖?；

（6）各種使用日常生活和娛樂物品進行的康復(fù)性治療及其用品費用。

3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

（1）應(yīng)用眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、糖尿病決策支持系統(tǒng)、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期等檢查治療費用；

（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；