靖遠(yuǎn)縣2014年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案

為了進(jìn)一步鞏固全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度，完善補(bǔ)償機(jī)制，逐步提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和保障水平，根據(jù)《2013年白銀市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)》（市衛(wèi)農(nóng)合發(fā)〔2013〕4號(hào)）和省、市、縣衛(wèi)生工作會(huì)議精神，結(jié)合上年度靖遠(yuǎn)縣新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

按照“自愿參加，多方籌資；以收定支，保障適度；統(tǒng)籌兼顧，保證重點(diǎn)；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便群眾；公正、公開(kāi)、公平”的原則，在全縣范圍內(nèi)建立起覆蓋全部農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度，參合率保持在95%以上，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比達(dá)到80%以上，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到64%以上，切實(shí)減輕農(nóng)民因重大疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷提高農(nóng)民健康保障水平。

二、實(shí)施對(duì)象

本縣農(nóng)村戶籍人口、已參加新農(nóng)合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民及其子女、已參加新農(nóng)合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員；未參加新農(nóng)合在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員、非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人員；農(nóng)村家庭未就業(yè)的大中專院校畢業(yè)生均可自愿選擇參加新農(nóng)合。參加新農(nóng)合以戶為單位，家庭成員全體參加。城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保障，不得在參加新農(nóng)合的同時(shí)又參加其它形式基本醫(yī)療保障。2012年10月1日至2013年12月31日出生的新生兒及嬰幼兒，隨母親享受新農(nóng)合補(bǔ)助政策，與參合母親合并執(zhí)行母親一人的新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線。參合農(nóng)民因病住院和門診就診均可按照本方案相關(guān)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照個(gè)人繳費(fèi)和政府資助相結(jié)合的籌資原則，2013年，全縣新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)由上年度每人290元提高到每人340元。其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到280元（中央和省級(jí)財(cái)政承擔(dān)270元，市財(cái)政補(bǔ)助4元，縣財(cái)政補(bǔ)助6元）；農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高到60元。

在農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，個(gè)人繳費(fèi)以戶為單位由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織征收，開(kāi)具由省財(cái)稅部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)登記造冊(cè)，以戶為單位填寫(xiě)核發(fā)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》。

對(duì)于農(nóng)村特困群眾（五保戶、低保戶、二女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶中的特困戶、七至十級(jí)傷殘軍人及其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象中的特困戶）依據(jù)《靖遠(yuǎn)縣農(nóng)村特困群眾醫(yī)療救助實(shí)施方案》有關(guān)規(guī)定，無(wú)力繳納個(gè)人參合費(fèi)用的農(nóng)民家庭和因患大病住院經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高，影響家庭基本生活的，可給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。經(jīng)個(gè)人提出申請(qǐng)、村民代表會(huì)議評(píng)議、村鄉(xiāng)逐級(jí)審核、上報(bào)縣民政局核準(zhǔn)后實(shí)行醫(yī)療救助。

縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)按參合人數(shù)每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)列入縣財(cái)政預(yù)算，不得從新農(nóng)合基金中提取。

四、基金管理

由縣財(cái)政局在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)“新農(nóng)合基金專戶”，統(tǒng)一管理全縣新農(nóng)合基金。新農(nóng)合基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)以鄉(xiāng)為單位上繳縣財(cái)政局“新農(nóng)合基金專戶”。2013年度新農(nóng)合基金全部用于統(tǒng)籌，不設(shè)家庭賬戶。2009年度以前家庭賬戶剩余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)今年使用，可以抵付門診統(tǒng)籌和鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌自付部分，但不能提取現(xiàn)金，也不能頂繳下年度的參合費(fèi)用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月可繼續(xù)到縣合管辦核報(bào)家庭賬戶剩余資金，報(bào)完為止。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)完善家庭賬戶管理臺(tái)賬，縣合管辦負(fù)責(zé)住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金及剩余家庭賬戶資金的審核并匯總支付憑證，交縣財(cái)政局復(fù)審后，財(cái)政局每月向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥資金。

基金管理做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開(kāi)，封閉運(yùn)行。

五、基金使用

2013年，全縣繼續(xù)推行“住院統(tǒng)籌（含住院平產(chǎn)分娩、慢性病門診）+門診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式。本年度住院統(tǒng)籌基金劃分為人均260元，門診統(tǒng)籌基金劃分為人均80元。新農(nóng)合基金分四部分使用，即風(fēng)險(xiǎn)基金、住院統(tǒng)籌基金、慢性病門診統(tǒng)籌基金和普通門診統(tǒng)籌基金。風(fēng)險(xiǎn)基金作為專項(xiàng)儲(chǔ)備基金，主要用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金超支導(dǎo)致的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難支付。風(fēng)險(xiǎn)基金按當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%累計(jì)提取，足額上繳市財(cái)政新農(nóng)合基金專戶集中管理。啟用風(fēng)險(xiǎn)基金需報(bào)市衛(wèi)生局、市財(cái)政局審批。住院統(tǒng)籌基金僅限于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用、孕產(chǎn)婦正常住院分娩和慢性病門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌基金只用于參合農(nóng)民在我縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用報(bào)銷。根據(jù)住院和門診報(bào)銷情況，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互劃轉(zhuǎn)使用，但累計(jì)總基金不得透支。

基金的使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，基金當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）以內(nèi)，歷年累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年籌資總額的25%。

六、補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用

1、自殺、自殘的（精神病除外）；

2、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)所致傷病的；

    3、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

    4、工傷明確由他方負(fù)責(zé)的；

    5、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

（二）不予支付的診療項(xiàng)目

1、綜合服務(wù)項(xiàng)目類

（1）院外會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、各種特診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、各種帳單和報(bào)告單及其它資料費(fèi)等；

（2）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、加班費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)（點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、特殊病房費(fèi)等）；

（3）擔(dān)架員隨救護(hù)車出診費(fèi)；

（4）取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

（5）陪護(hù)費(fèi)、陪員床位費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)；

（6）膳食費(fèi)（含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳、食療等）；

（7）書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用；

（8）各種與診療無(wú)直接關(guān)系的費(fèi)用（如臉盆費(fèi)、口盅費(fèi)、餐具、牙具費(fèi)、日常清潔衛(wèi)生費(fèi)、衛(wèi)生塑料袋費(fèi)、拖鞋費(fèi)、衛(wèi)生紙費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、排污費(fèi)、押瓶費(fèi)等）。

2、非疾病治療項(xiàng)目類

（1）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）；

   （2）各種減肥、增胖、增高、戒煙項(xiàng)目的診療（含藥品）費(fèi)用；

   （3）出國(guó)出境發(fā)生的診療項(xiàng)目（含藥品）費(fèi)用；

   （4）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（心理咨詢、健康咨詢、婚育咨詢、疾病預(yù)測(cè)費(fèi)、醫(yī)療事故鑒定、精神病法醫(yī)學(xué)鑒定、各種驗(yàn)傷和傷殘等級(jí)鑒定、勞動(dòng)能力鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等）；

   （5）各種預(yù)防、保健性的診療（除圍產(chǎn)期保?。┑软?xiàng)目；

（6）各種使用日常生活和娛樂(lè)物品進(jìn)行的康復(fù)性治療及其用品費(fèi)用。

3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

（1）應(yīng)用眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、糖尿病決策支持系統(tǒng)、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期等檢查治療費(fèi)用；

（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；

   （3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯荣M(fèi)用）；

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