關于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金

專項檢查的緊急通知

市直各定點醫(yī)藥機構：

 根據(jù)市人社局、市衛(wèi)計委、市公安局和市食藥監(jiān)局《關于印發(fā)白銀市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動實施方案的通知》（白人社發(fā)﹝2018﹞354號）文件精神，決定對市直各定點醫(yī)藥機構開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項檢查，現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、目標任務

聚焦醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內(nèi)容；加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進一步完善醫(yī)療保障治理體系，構建多部門聯(lián)動機制，實現(xiàn)源頭防范，保障醫(yī)保基金安全。

二、組織領導

本次專項檢查由市人社局牽頭，市衛(wèi)計委、市公安局、市食藥監(jiān)局等部門參加，各部門根據(jù)工作需要抽調(diào)人員，組成專項檢查小組開展工作。

三、檢查范圍

（一）協(xié)議醫(yī)療機構。重點檢查定點醫(yī)療機構通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)保基金的行為。包括但不僅限于以下行為：

1、通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；

2、留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡（參保身份）等行為；

3、人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；

4、協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨椋?/span>

5、虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用的行為；

6、串換病種、藥品、器械、診療項目等行為；

7、分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；

8、不合理診療、過度醫(yī)療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；

9、重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

（二）協(xié)議零售藥店。重點檢查協(xié)議零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)?；鸬男袨?。

1、虛記、多記藥品費用；

2、替其它單位或個人代結算費用；

3、使用醫(yī)保卡結算不能支付的費用；

4、藥品進銷存不符（藥品實際銷售數(shù)量少于醫(yī)保記帳數(shù)量）；

5、其他違規(guī)行為。

四、檢查方式

本次專項檢查采取重點檢查與隨機檢查相結合的方式。重點檢查主要針對日?；?、檢查發(fā)現(xiàn)問題以及群眾舉報線索等展開；隨機檢查采用“雙隨機”抽查方式展開，被檢查機構名單與檢查人員隨機抽取產(chǎn)生。重點檢查與隨機檢查均包括非現(xiàn)場稽核（線上稽核）和現(xiàn)場稽核等形式。

五、檢查時間

本次專項檢查為期三個月，從2018年9月下旬到12月?？傮w分為動員部署、自查督查、省部抽查復查、整頓處理總結四個階段。

六、檢查結果應用

對此次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及查實的違法違規(guī)案例，檢查組將依據(jù)醫(yī)療保障管理有關規(guī)定進行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療機構和藥店，由社保經(jīng)辦機構按協(xié)議約定進行處理，醫(yī)保行政部門將會同相關部門依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監(jiān)察委處理。

六、工作要求

（一）思想上高度重視。確保醫(yī)?；鸢踩侵卮竺裆鷨栴}，開展專項行動是有效打擊欺詐騙保行為的重要舉措，是建設醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制的重要保障。各定點醫(yī)藥機構一定要高度重視檢查工作，認真查找存在的問題，并針對問題進行整改。

（二）全面開展自查。各醫(yī)院要圍繞納入定點醫(yī)療機構檢查范圍的9項內(nèi)容全面查找問題；各診所和零售藥店要圍繞納入定點零售藥店檢查范圍的5項內(nèi)容查找問題。所有定點醫(yī)藥機構要在10月25日前向市社保局職工醫(yī)?？茍笏妥圆閳蟾妫圆閳蟾嬉笕婢唧w。

（三）認真配合檢查。市專項行動小組將根據(jù)日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、審核和投訴舉報線索、自查情況，確定重點稽查單位和人員，開展深入細致的調(diào)查和檢查。省專項行動領導小組和部際領導小組，也將會進行抽查和復查。重點稽查和被抽查復查的單位和人員一定要認真配合，對發(fā)現(xiàn)的問題做到不掩飾、不回避、不隱瞞、不推諉、不護短。

聯(lián)系人：甘露  聯(lián)系電話：8226908

附件：白銀市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動定點醫(yī)藥機構檢查項目表

白銀市社會保險事業(yè)管理局

2018年10月22日