甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室文件

甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕19號

關于在全省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知

省醫(yī)改領導小組各成員單位，各市州醫(yī)改辦:

為貫徹落實國務院醫(yī)改辦《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)﹝2014﹞1號）精神，省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號）（以下簡稱《實施方案》），決定在全省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。為確保此項工作順利開展，省醫(yī)改辦經(jīng)商省人社、民政、財政、甘肅保監(jiān)局等部門同意，現(xiàn)就有關事宜通知如下：

一、統(tǒng)一思想認識，抓好組織落實

建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度是新形勢下黨中央、國務院為切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題作出的重大決策。2013年，我省在慶陽、定西、金昌三市開展試點工作，從試點運行情況看，城鄉(xiāng)居民因大病住院就醫(yī)費用負擔明顯減輕，因病致貧問題得到有效緩解，受到了廣大群眾的普遍歡迎。各級政府要高度重視，把此項工作列入政府重要議事日程，作為當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務抓在手上，經(jīng)常督促、經(jīng)常過問、經(jīng)常指導，切實抓好落實。各市州醫(yī)改辦要組織人社、財政、民政和衛(wèi)生計生等部門認真學習《實施方案》，熟悉掌握政策要點，準確把握政策內(nèi)涵，認真組織實施，積極穩(wěn)妥地推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利開展。

二、強化部門配合，形成工作合力

省醫(yī)改辦在《關于進一步做好甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作的意見》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕7號）中對部門分工協(xié)作、制度銜接等方面提出了明確要求，各地醫(yī)改辦要牽頭建立部門協(xié)調(diào)工作機制，加強溝通協(xié)作，形成工作合力。衛(wèi)生計生和人社部門要督促各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)配合商業(yè)保險承辦機構(gòu)盡快完成中標區(qū)域內(nèi)大病保險服務窗口的設置工作，及時向商業(yè)保險承辦機構(gòu)提供基本醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)信息。財政部門負責大病保險資金的籌集和管理。民政部門要研究貧困醫(yī)療救助同大病保險的銜接工作，在城鄉(xiāng)居民大病保險支付后，及時對城鄉(xiāng)特困群體給予醫(yī)療救助。保監(jiān)部門要加強對大病保險補償服務各環(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理。

三、健全組織機構(gòu)，提升服務能力

各市州醫(yī)改領導小組要按照全省醫(yī)改暨城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會議要求，定期組織召開人社、財政、衛(wèi)生計生、民政等部門參加的城鄉(xiāng)居民大病保險聯(lián)席會議，研究解決突出問題，積極推動本地區(qū)大病保險工作。醫(yī)改辦要建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險承辦機構(gòu)聯(lián)絡制度，協(xié)調(diào)推進大病保險具體工作。商業(yè)保險承辦機構(gòu)要在各地設立大病保險營業(yè)大廳和服務窗口，確定專人銜接協(xié)調(diào)具體業(yè)務工作，確保政策解答到位、大病保險審核到位、資金撥付到位。各定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合商業(yè)保險承辦機構(gòu)設置服務窗口，協(xié)助提供相關病歷資料。

四、加強資金管理，發(fā)揮保障效應

大病保險資金是由城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)當年實際參保（合）人數(shù)，按大病保險籌資標準從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助資金中劃轉(zhuǎn)至省級大病保險資金專戶的，不再額外向城鄉(xiāng)居民個人收取費用。財政部門要會同審計、人社、衛(wèi)生計生等部門做好資金的日常監(jiān)督工作，確保大病保險資金科學、規(guī)范使用。商業(yè)保險承辦機構(gòu)要和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)加強合作，嚴格按照診療項目、用藥目錄、診療規(guī)范和臨床路徑進行核對，確保符合大病保險報銷費用及時得到報銷。

五、注重宣傳培訓，提高全民知曉率

各地要采取多種形式做好宣傳和政策解讀，充分利用各類媒介，加大政策宣傳力度，針對不同人群研究設計通俗易懂的宣傳冊、畫，擴大宣傳面，使這項政策深入人心。商業(yè)保險承辦機構(gòu)要利用大病保險專屬服務熱線，為群眾提供報銷查詢服務，開設甘肅大病保險政策解讀微博、微信平臺和甘肅大病保險服務網(wǎng)頁平臺，提供醫(yī)療咨詢和在線健康咨詢服務?！?2320”衛(wèi)生熱線、“12320”微博，“12333”社會保障咨詢熱線，甘肅省衛(wèi)生計生系統(tǒng)微博矩陣、微信等多種新媒體宣傳平臺，要為廣大群眾提供大病保險政策宣傳和方案解讀，提高全民知曉率。近期，省醫(yī)改辦將對全省市縣兩級開展大病保險的師資培訓，市縣醫(yī)改辦要牽頭組織對轄區(qū)內(nèi)大病保險工作人員、業(yè)務骨干及承辦機構(gòu)相關服務人員逐級進行培訓，切實提高服務能力和水平。

六、加快信息化建設，實現(xiàn)資源共享

目前，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息化建設還未能實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險承辦機構(gòu)之間信息管理系統(tǒng)有效銜接，大病患者的基礎數(shù)據(jù)采集、醫(yī)療費用實時監(jiān)測和出院即時結(jié)算等相對緩慢，城鄉(xiāng)居民大病保險還不能提供便捷的“一站式”服務。下一步，基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險承辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)要加快信息平臺建設，實現(xiàn)信息系統(tǒng)的有效對接，確保信息互聯(lián)互通，資源共享，努力為患者提供方便快捷的補償服務。

七、加強監(jiān)督管理，提高服務質(zhì)量

（一）加強對商業(yè)保險承辦機構(gòu)的監(jiān)管。各級醫(yī)改、人社、財政、衛(wèi)生計生、民政、保監(jiān)等部門要明確分工，各負其責，配合協(xié)同，切實加強對城鄉(xiāng)居民大病保險的監(jiān)管工作，保障參保人的大病保險權(quán)益。商業(yè)保險機構(gòu)要建立大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度，按年、季度向人社、財政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門報告大病保險資金運行情況，包括大病保險資金收入、支出、結(jié)余以及資金支出趨勢等分析指標。

（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。商業(yè)保險承辦機構(gòu)要充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網(wǎng)絡等專業(yè)優(yōu)勢，與人社、衛(wèi)生計生部門密切配合，通過采取住院初期即行介入、中期醫(yī)療行為全程監(jiān)控、后期結(jié)算報銷審核的全程監(jiān)管模式，控制醫(yī)療費用。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)實行臨床路徑管理，為患者提供規(guī)范的診療服務。

（三）建立社會多方參與的監(jiān)管制度。各市州要定期組織相關部門、參保人員代表、專家等，對本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作進行監(jiān)督評議，及時掌握、分析城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支、管理情況，對大病保險工作提出咨詢意見和建議，商業(yè)保險承辦機構(gòu)要將支付流程、報銷計算過程、報銷范圍、報銷補償結(jié)果和補償報銷金額匯入大病患者個人賬戶等全過程向社會公示，接受社會監(jiān)督。

八、嚴格督導考核，規(guī)范有序推進

各級醫(yī)改辦要會同人社、財政、民政、衛(wèi)生計生等有關部門，按照省醫(yī)改辦制定下發(fā)的《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作考核辦法（試行）》要求，建立大病保險定期督促檢查和考核評價制度。加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險承辦機構(gòu)提高服務質(zhì)量和水平。各地醫(yī)改辦要按照省醫(yī)改辦《關于進一步做好甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作的意見》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕7號），做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和報送工作。

甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

領導小組辦公室

2014年12月26日

主題詞：主送：省醫(yī)改領導小組各成員單位，各市州醫(yī)改辦抄送：中國人民財產(chǎn)保險公司甘肅分公司、平安養(yǎng)老保險公司甘肅分公司?！?nbsp;打印 | 關閉窗口| 閱讀次數(shù)： 0 】